在7月20日~23日于长春举行的CSCO-长白肿瘤高峰论坛上，复旦大学肿瘤医院吴小华教授作题为“如何决定卵巢癌的新辅助化疗”的报告。在本刊采访中，吴教授进一步解答了新辅助化疗面临的争议、适用标准和疗程等问题。
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编者按：在7月20日~23日于长春举行的CSCO-长白肿瘤高峰论坛上，复旦大学肿瘤医院吴小华教授作题为“如何决定卵巢癌的新辅助化疗”的报告。在本刊采访中，吴教授进一步解答了新辅助化疗面临的争议、适用标准和疗程等问题。
晚期卵巢癌新辅助化疗的利与弊
卵巢癌起病隐匿且缺乏有效的筛査手段，在中国，约80%发现时已经是晚期（III~IV期）。目前晚期卵巢癌的标准治疗是手术联合术后化疗，即初始肿瘤细胞减灭术（PDS）后给予6~8个疗程的化疗。然而，由于初始肿瘤细胞减灭术的范围较广，常包括盆腹腔多种脏器的切除，有些患者不能耐受；部分患者由于初始肿瘤负荷较大，无法获得满意的减瘤结果。这种述情况下，通过新辅助化疗（NACT）让肿瘤缩小，再行间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）的效果会不会更好一些？
新辅助化疗在晚期卵巢癌患者中的应用始终存在争议，至今未达成一致性意见。新辅助化疗的好处是使肿瘤缩小，手术更方便，脏器切除更少一些。部分研究发现，新辅助化疗可以在保证相似预后的基础上提高达到满意细胞减瘤术的比例，减少围术期并发症及死亡率（EORTC55971和CHORUS等研究）。
但是，并非所有患者均可受益于新辅助化疗。新辅助化疗不能使患者获得生存获益，不能提高卵巢癌患者的OS。回顾性研究发现，新辅助化疗有可能增加卵巢癌患者铂类耐药性，诱导患者对以后的化疗产生耐药，这种耐药会影响长期生存率。
综上，在晚期卵巢癌患者中选择新辅助化疗需要严格把握指征。
新辅助化疗适用标准有哪些？如何决定患者是否适用新辅助化疗？
哪些患者需要先行新辅助化疗，哪些患者直接手术？标准有两个：手术耐受性和切净率。若不行新辅助化疗，肿瘤能切干净吗？上世纪80年代以来，切干净的标准是R1（残留病灶直径<1cm）；近些年无肉眼残留（R0）已经成为减瘤手术的目标，R0切除可使患者获得最大程度的生存获益。关于手术耐受性，需要对患者进行内科评估。比如，麻醉科医生可能会发现患者不能做麻醉；患者有高血压糖尿病等合并症，不能耐受手术。
根据目前的指南，新辅助化疗主要适用于一般情况较差难以耐受初始减瘤手术患者或者肿瘤负荷较大无法获得满意减瘤结局的晚期卵巢癌患者。
目前有两种有效方式用于客观评价患者是否应行新辅助化疗：CT 为基础的影像学评分和 Fagotti 腔镜评分系统。
①CT影像学评分：通过术前影像学检查，判断上腹部肿瘤扩散的范围，根据脾门、肝门、胆囊窝、肝实质、膈肌等部位有无转移，以及患者的临床特征进行评分。影像学评分≥3分，则切净率大约只有30%，建议行新辅助化疗。
②Fagotti 腔镜评分：对于怀疑是卵巢癌的患者，先给予腔镜探查，观察腹腔肿瘤扩展到哪些部位，这些部位的肿瘤能不能切干净，进行腔镜评分。8分及以上的患者，切净率只有20%~30%，建议新辅助化疗再行IDS；腔镜评分＜8分，则直接行PDS手术。
卵巢癌新辅助的最佳疗程
卵巢癌的新辅助化疗方案在全世界是一致的，是铂类+紫杉类的化疗方案。一般是3个疗程。这里要提醒一些肿瘤内科大夫，不要因为看到新辅助化疗有效，就在3个疗程后继续新辅助化疗，这是不合适的。3个疗程化疗后评估新辅助化疗有没有效果，如果有效则尽快行间歇性手术。举个例子，晚期卵巢癌的治疗有两种武器：刀和枪（手术和化疗）。如果枪只有8颗子弹（8个疗程化疗），术前新辅助化疗用了3颗，术后还有5颗子弹可用；如果新辅助化疗就用了5颗子弹，术后辅助治疗的力度就太小了。一般来讲，新辅助化疗只用3个疗程，然后马上进行间歇性手术，留5次化疗用于术后辅助治疗，这样会达到更好的效果。
专家简介
吴小华
教授，主任医师，博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科主任
妇科肿瘤多学科综合治疗首席专家
CACA妇科肿瘤专委会侯任主委
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
国际妇科肿瘤协会（IGCS）国际委员会委员
美国妇科肿瘤学会（SGO）教育委员会委员
中华医学会妇科肿瘤专委会常委
西北大学Feinberg医学院妇产科系客座教授
京公网安备 11010502033352号